ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

Заполнение всех пунктов анкеты обязательно.

Не полностью или неправильно заполненный опросный лист может являться причиной отказа в визе.

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ 

Номер заявки:­­­­­­­­­­­­­­­­­__________________________

Фамилия:________________________________________________________________________________________________

Имя, отчество:__________________________________________________________________________________________

Предыдущие ИМЕНА И ФАМИЛИИ (в т.ч. девичья):________________________________________________________

Место рождения (страна, город):_______________________________________________________________________________

Семейное положение (нужное подчеркнуть) : холост/не замужем,  женат/замужем, разведен (а), вдова (ц)

Данные на супруга /супругу (даже если не едет):
Фамилия: ____________________________     Девичья фамилия (супруги): _________________________________________
Имя, Отчество:______________________________________________________________________________________________

Дата рождения (число/месяц/год) супруга/ супруги______________________________________________________________

Место  рождения супруга/ супруги ____________________________________________________________________________

данные на родителеЙ (даже если нет в живых, Ф.И.О. не сокращать):

Мать (Фамилия, Имя, Отчество): _____________________________________________________________________________

Отец (Фамилия, Имя, Отчество): ______________________________________________________________________________

место работы/учебы (название полностью, без аббревиатур): ____________________________________________________________________________________________________________

должность:_____________________________________________________________________________________________

адрес места работы / учебы (полностью, с индексом):                 ____________________________________________________________________________________________________________

телефон места работы/учебы: код города ______________ номер  абонента ________________________________

Адрес по прописке  (полностью): индекс ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

фактический адрес ПРОЖИВАНИЯ (полностью): индекс                                                                                                          ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

КОНТАКТНЫЙ телефон:

код города ________________ номер  абонента_________________ мобильный телефон ______________________________

Я  согласен с тем, чтобы мои личные данные, изложенные в настоящем заявлении, были переданы соответствующим властям иностранных государств, с целью выдачи визы.

Я заявляю, что вышеуказанные данные являются правильными и полными. Мне известно, что любые данные не соответствующие действительности могут привести к отказу в выдаче визы. Я обязуюсь покинуть территорию иностранного государства по истечении срока действия визы, если таковая будет дана.

 

Дата заполнения анкеты ___  /___ / _______ г.  Подпись заявителя ___________________